【붙임 1】

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일					전문분야
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail						휴대폰
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자 격 증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논 문
기타사항

※ 참여자격 요건을 증빙할 수 있는 서류 미제출 시 후보 등록 제외

위와 같이 ‘제안서 평가위원 등록 신청서’를 제출합니다.

2024년     월     일

작성자 :               (서명 또는 인)

(재)원주의료기기테크노밸리원장 귀하

【붙임 2】

보 안 각 서

○ 사 업 명: 의료기기 개발 혁신을 위한 디지털트윈 통합 플랫폼 개발 및 구축사업

○ 발주기관: (재)원주의료기기테크노밸리

본인은 위 협상에 의한 계약의 제안서 평가위원회 평가위원으로 위촉받아 평가 업무를 수행함에 있어 아래 사항을 준수하고 관계 절차에 따라 위원의 양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 서약하며 이에 각서를 제출합니다.

1. 당해 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원(예비위원을 포함)정보 등 제반 내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 이유 여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품·향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰 참여업체의 관계자와는 어떠한 경우에도 직·간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

4. 위 내용을 위반할 시에는 관계 법령에 따라 어떠한 처벌이라도 감수하겠습니다.

2024.    .    .

서 약 자 : 평가위원           (서명 또는 인)

(재)원주의료기기테크노밸리원장 귀하

【붙임 3】

제안서 평가위원 개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일
본인은 “의료기기 개발 혁신을 위한 디지털트윈 통합 플랫폼 개발 및 구축사업”제안서 평가와 관련하여 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2024년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) (재)원주의료기기테크노밸리원장 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 원주시는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 직장, 학력, 경력, 자격증 보유현황 등 등록신청서 상의 기재사항 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 제안서 평가위원 명부(예비명부 포함) 작성 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 제안서 평가위원회 후보자 등록신청서 및 보안서약서 보존기간 : 3년 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」제26조(보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요 ※ 정보주체는 제안서 평가위원 명부(예비명부 포함) 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 후보자 등록 신청에서 제외됩니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까 ? □ 동의함 □ 동의하지 않음

【붙임 4】

제안서 평가위원 서약서

○ 사 업 명: 의료기기 개발 혁신을 위한 디지털트윈 통합 플랫폼 개발 및 구축사업

○ 발주기관: (재)원주의료기기테크노밸리

본인은 위 협상에 의한 계약의 제안서 평가위원회 평가위원으로 다음 사항을 확인하며 이행할 것을 서약합니다.

1. 해당 평가 대상과 관련하여 용역·자문·연구 등을 수행한 사실이 없습니다.

2. 해당 평가의 시행으로 인하여 이해당사자가 되지 아니합니다.

3. 최근 3년 이내에 해당 평가 대상 업체에 재직한 사실이 없습니다.

4. 제안서 평가에 공정하고 성실히 임하겠습니다.

2024.    .    .

서약자  :  소속        직위       성명         (서명)

(재)원주의료기기테크노밸리원장 귀하