[강원 남부내륙권 디지털헬스케어 혁신센터 조성]

2024년 리빙랩 연계 테스트베드 실증지원 사업 신청서류

구분	연번	제출서류	비 고
지정 서식	①	사업 신청서	[서식 1] *상세히 기재 요망
	②	개인정보 제공 및 활용 동의서	[서식 2]
	③	신청자격 적정성 확인서	[서식 3]
	④	참여의사 확약서
필수 서류	⑤	사업자등록증 사본
	⑥	재무제표(2021년~2023년)	*신규창업으로 재무제표 발급이 어려운 기업은 부가가치세과세표준증명원 제출
	⑦	고용 증빙 서류(2021년~2023년)	*4대보험 가입자명부 또는 건강보험 가입자 명부 사본
	⑧	국세 및 지방세 완납 증명서
	⑨	4대보험 완납 증명서
추가 서류	⑩	실증 제품 소개자료	*실증 예정 제품 혹은 서비스의 동영상, 시험성적서 등
주의사항		∘ 직인 날인 필수 ∘ 모든 서류는 제출일로부터 3개월 이내 발행본 제출 ∘ 반드시 1개의 압축파일로, 구분별로 1개의 PDF 파일로 묶어서 제출 ∘ 지정된 파일명 필수 확인(공고문 내 제출방법 확인)

[서식 1] 신청서

2024년 리빙랩 연계 테스트베드 실증지원 사업 신청서

특화질환 분야 (반드시 체크)			□ 신경과/신경외과 □ 정형외과 □ 안과 □ 정신과
신청기업	기 업 명		(국문)			창업연월일
			(영문)
	기업형태□		□ 개인사업자 □ 법인사업자			사업자등록번호
						법인등록번호
	주소	본사	사업자등록증기준
		공장	사업자등록증기준
		연구소	사업자등록증기준
	주생산품목					홈페이지			(국문)
									(영문)
대표자	성 명					휴대전화
	전화번호					Email
실무담당자	성명/직위					휴대전화
	전화번호					Email			결과통보예정
매출현황			구 분		2021년			2022년			2023년
			매출총액		(백만원)			(백만원)			(백만원)
			수 출 액		(USD)			(USD)			(USD)
			주요수출국가
고용현황 (대표자 포함)			연 도		2021년			2022년			2023년
			총 종업원수		(명)			(명)			(명)
상기와 같이 2024년 리빙랩 연계 테스트베드 실증지원 사업을 신청합니다. 2024년 월 일
신청 기업명							대표자			(인)
첨부 1. 개인정보 제공 및 활용 동의서 1부(서식2) 2. 신청자격 적정성 확인서 1부(서식3) 3. 참가의사 확약서(서식4) 4. 필수서류 각1부(신청서류⑤~⑨) 5. 추가서류 각1부(신청서류⑩). 끝.
(재)강원테크노파크원장 귀하

< 요 약 문 >

※ 요약문은 5쪽 이내로 작성

□ 과제 개요	실증과제명	국문
		영문
□ 핵심 기술	기술·제품 명칭		* 기술·제품·서비스의 명칭	기술성숙도(TRL) 수준	현 TRL 단계
	지식재산권 출원/등록 여부		① 출원 [ ] ② 등록 [ ] ③ 기타 [ ] * 기술이전 또는 전용실시권 불인정
	기술·제품 세부 사항		◦ ◦ ◦ * 기술 관련 세부 사항 기재(특장점, 차별성, 활용 대상 및 범위 등)
	관련 사진 자료		*실증 기술 또는 과제와 관련된 사진, 그림 등의 자료 삽입 (원본 파일 별도 제출 요망)
□ 과제 내용	실증 필요성		* 실증 기술을 통해 해결하고자 하는 현안 문제 및 혁신 사항 기재
	실증 목표		* 실증에서 확인하고자 하는 목표 기재
	실증 과제 개요		◦ ◦ ◦ * 실증 과제의 개괄적 내용 및 시정 추진 사업과 연계성 등 기재
	실증 기대 효과		◦ ◦ ◦ * 실증에 따른 시민 체감, 문제 해결 등의 기대효과 기술
	실증 확산 방안		◦ ◦ ◦ * 실증 기간 종료 이후 사업 이후 운영관리방안 제시

< 목 차 >

※ 계획서 작성완료후 쪽번호 추가기입

Ⅰ. 실증 사업 개요

1. 실증 사업 필요성 ……………………………………………… 1

2. 국내외 관련 동향 및 전망

3. 실증 사업 추진전략

Ⅱ. 실증 기술

1. 실증 기술의 기술 성숙도

2. 실증 기술의 현황

3. 실증 기술의 기술적 우위

Ⅲ. 실증 계획

1. 실증 목표

2. 실증 세부계획

3. 실증 추진일정

4. 실증 추진체계 및 역량

Ⅳ. 실증 성과

1. 실증 결과 활용 계획

2. 실증 후 사업화 성공 가능성

Ⅴ. 사업비 편성 및 집행계획의 적정성

1. 사업비 편성계획

2. 사업비 집행계획

Ⅵ. 기타

※ 본문은 <작성내용 및 방법>에 따라 작성 후 제출 시 삭제

Ⅰ. 실증 사업 개요

1. 실증 사업 필요성

<작성내용 및 방법>

- 본 사업 추진을 통한 혁신 및 문제 해결, 시민편익증진 등 기여 가능성(기대효과/파급효과 포함) 기반 실증 사업 필요성을 기술

- 실증기업의 추진 사업에 대한 적용 가능성에 대한 기술 포함

2. 국내외 관련 동향 및 전망

<작성내용 및 방법>

- 신청 사업과 관련하여 국내외 수준이나 관련 정책, 기술·서비스 현황, 시장형성 여부 등 산업 동향 및 향후 전망 등에 대해 기술

- 신청 사업과 유사한 국내외 사례를 조사하고 사업결과, 효과, 신청 사업과의 차별성 검토

3. 실증 사업 추진전략

<작성내용 및 방법>

- 본 사업을 통해 달성하고자 하는 비전, 최종 및 단계별 목표, 단계별 실행전략 등을 체계화하여 제시하고 구성도를 구성하여 자유롭게 작성

Ⅱ. 실증 제품

1. 실증 기술의 기술 성숙도(TRL)

<작성내용 및 방법>

- 본 사업에 활용되는 실증 기술의 완성도 및 TRL 단계 기술

- 해당 기술이 TRL 7단계 이상 수준임을 설명

- 해당 기술이 유사환경이나 실험실 환경에서의 테스트 결과를 제시하고 실제 환경에서 성능평가(신뢰성 평가 및 수요기업 평가 등)를 통한 실용화 단계에 있음을 증빙 자료와 함께 기술

2. 실증 제품의 현황

1) 제품소개

<작성내용 및 방법>

- 실증하려고 하는 제품이나 서비스를 구체적으로 소개(관련 사진 등 첨부)

2) 제품의 활용 현황

<작성내용 및 방법>

- 신청기업이 보유한 실증 기술의 개발 이력, 지식재산권·권리 확보 현황, 실증 기술 활용 연구개발사업 주요 수행 실적에 대하여 기술 (아래 표 활용 가능)

기술명(또는 특허명)	인증번호	개발기간	지원기관	구분(특허, 신기술 등)
ㅇㅇㅇ	ㅇㅇㅇ	ㅇㅇㅇ	ㅇㅇㅇ	ㅇㅇㅇ

연구개발기관명 (소유권자)	지식재산권명	국가명	출원ㆍ등록번호 /출원ㆍ등록일
ㅇㅇㅇ	ㅇㅇㅇ	ㅇㅇㅇ

연구개발과제명	주관연구 개발기관명	연구개발기간 (참여기간)	수행내용	행정기관 (전문기관)	비고 (수행중/완료)
ㅇㅇㅇ	ㅇㅇㅇ	ㅇㅇㅇ	ㅇㅇㅇ	ㅇㅇㅇ	ㅇㅇㅇ

3. 실증 기술의 기술적 우위

<작성내용 및 방법>

- 실증 기술의 기존 유사기술 대비 우수성 및 혁신성에 대해 기술 (아래 표 활용 가능)

- 경쟁기술 대비 기술적 우위 여부, 경쟁기술 대비 성능, 비용 측면의 우수성, 기술의 실증기관 업무와의 연관성/기여도 여부에 대하여 상세히 기술

동 사업에 제안한 기술·제품명	기존 기술·제품명 (개발기업)	차별성	비고
ㅇㅇㅇ	ㅇ ㅇ ㅇ	- 유사기술·제품 대비 동 사업에 제안한 기술·제품의 성능, 목적, 용도 등의 측면에서 우수성, 혁신성, 차별성 등을 기술할 것 - 목표·성능의 차이 등을 정량적으로 기술할 것	자사 또는 타사

Ⅲ. 실증 계획

1. 실증 목표

<작성내용 및 방법>

- 실증을 통해 달성하고자 하는 각 평가 지표를 구체적으로 명확하고 적절하게 설정 (아래 표 활용 가능)

- 증빙방법은 정량적으로 확인이 가능하도록 기술

평가지표 (주요 성능)	단 위	최종 실증목표	증빙방법

2. 실증 세부계획

1) 실증 관련 세부계획

<작성내용 및 방법>

- 실증 목표를 달성하기 위한 실증계획의 구체성 및 명확성, 실현 가능성이 드러나도록 기술

- 신청 기술·제품을 실증장소(실증희망기관 또는 실증희망기관에서 관리하는 특정 장소)에서 실증·운영·모니터링을 추진하기 위한 상세계획(시나리오)을 구체적으로 작성(사진, 표, 차트, 개념도 등을 활용하여 작성)

2) 데이터 관련 세부계획

<작성내용 및 방법>

- 세부 데이터별 샘플 데이터(포트폴리오)구축계획 혹은 DB설계 계획

3. 실증·운영·모니터링 추진일정

<작성내용 및 방법>

- 실증을 위한 기술적 추진계획 및 추진일정ㆍ일정별 산출물·모니터링 방안 등을 구체적으로 제시(아래 표 활용 가능)

- 실증 대상기술·제품은 가급적 바로 설치하여 운영·모니터링 관리기간을 최대한 확보하여야 함

연번	구분	세부 추진내용	추진일정 (월)					산출물 (결과물)
			8	9	10	11	12
1	실증
2
3	운영
4
5	모니터링

4. 실증 추진체계 및 역량

1) 추진체계

<작성내용 및 방법>

- 조직도 및 실증 수행을 위한 인력, 시설 등 확보 여부, 참여연구원별 역할 및 구성의 적절성 등 신청기업의 역량이 드러나도록 기술

성명	국적	소속 기관	직위	학위 및 전공			담당 역할	신규채용 구분 (해당 시 작성)	시간 선택제 근무 구분 (해당 시 작성)	총참여 기간 (개월)
				최종 학위	전공	취득 년도

2) 연구책임자

가. 인적사항

이름			국적
직장	기업명		전화번호
	부서		휴대전화
	직위		E-mail
	주소	(우: )

나. 학력

취득연월 (최근 순으로 작성)	학교명	전공	학위	비고
yy.mm~yy.mm
yy.mm~yy.mm
최종학위 논문명(해당 시):

다. 경력

기간	기관명	직위	비고
yy.mm~yy.mm
yy.mm~yy.mm

라. 주요 실적

(가) (해당시) 연구개발 실적

행정기관 (전문기관)	세부사업명	연구개발과제명	주관연구개발기관	연구개발기간 (참여한 기간)	역할: 연구책임자/연구자 (공고일 기준 인건비계상률)	비고 (신청/수행중/완료)
			당시 소속기관
				yy.mm.dd~yy.mm.dd (yy.mm.dd~yy.mm.dd)
				yy.mm.dd~yy.mm.dd (yy.mm.dd~yy.mm.dd)

2) 기업 현황

(단위 : 천원, %)
순번	구분			주관연구개발기관
1	사업자등록번호
2	법인등록번호
3	대표자 성명/국적
4	최대 주주 성명/국적
5	설립 연월일
6	주생산품목
7	상시 종업원 수
8	전년도 매출액
9	매출액 대비 연구개발비 비율
10	부채 비율 (최근 3년 간 결산 기준)		2021년
			2022년
			2023년
11	유동 비율 (최근 3년 간 결산 기준)		2021년
			2022년
			2023년
12	자본잠식 현황 (최근 3년 간 결산 기준)	자본 총계	2021년
			2022년
			2023년
		자본금	2021년
			2022년
			2023년
13	이자 보상 비율 (최근 3년 간 결산 기준)		2021년
			2022년
			2023년
14	영업 이익 (최근 3년 간 결산 기준)		2021년
			2022년
			2023년

Ⅳ. 실증 성과

1. 실증 결과 활용 계획 및 기대효과

<작성내용 및 방법>

- 실증 후 확산 및 보급 가능성을 위한 수집된 데이터, 성과 등의 확보ㆍ연계ㆍ활용 방안 제시

문제 해결, 시민편익 증진 등에 대한 기대효과나 파급효과 기술

2. 실증 후 사업화 성공 가능성

<작성내용 및 방법>

- 기술사업의 지속가능성, 기업의 사업화 의지 등을 토대로 실증 후 사업화 성공 가능성 기술

Ⅴ. (예산지원형) 사업비 편성 및 집행계획

<작성내용 및 방법>

- 신청 실증사업의 규모, 난이도 등 내용에 대해 참여기관별 참여도·역할 등을 고려한 사업비 배분계획을 작성

1. 사업비 편성계획

기관명	합계(A+B)	기업지원비	자부담연구개발비
		현금(A)	계(B=c+d))	현금(c)	현물(d)
금액(원)
비율(%)	100%			B의 10% 이상

2. 사업비 집행계획

(단위 : 원)
비목	세목	주관연구개발기관		산정기준
		현금	현물
직접비	인건비			- 현물계상 원칙, 관리지침 상 예외조항에 해당하는 경우 직접비 현금의 50% 이내 계상 ※ 인건비 현금 계상 불가 기준은 「국가연구개발사업 연구개발비 사용 기준」을 따름
	연구시설‧장비비			- 보유제품 대여
	연구재료비			- 시약‧재료의 구입, 전산처리, 관리, 시험제품 및 시험설비의 제작경비
	연구활동비			- 직접비(현물 포함)의 50% 이내로 계상
합 계

* 계상 불가: 논문게재비, 학회등록, 전시참가비 등 실증과 무관한 비용은 불가함

Ⅵ. 기타

<작성내용 및 방법>

- 이외 추가 서술할 내용이 있다면 작성하고 아니면 삭제

[서식 2] 개인(기업) 정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공․조회 동의서
	사업명				2024년 리빙랩 연계 테스트베드 실증지원 사업
	과제명
	기업명
	[(재)강원테크노파크 귀중] * (재)강원테크노파크가 개인(신용)정보를 수집․이용․조회하거나, 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제24조, ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제32조 및 제33조 등 관계 법령에 따라 당사자의 동의를 얻어야 합니다. * 본인(기업)은 (재)강원테크노파크가 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용 및 제3자에게 제공· 조회하는 것에 동의합니다.
	[① 수집․이용에 관한 사항]
	수집·이용 목적		￭ 지원사업의 신청자격 요건에 대한 조회․검토 ￭ 연구개발기관 기업(신용)정보 및 대표자 및 연구책임자에 대한 개인(신용)정보 조회 ￭ 지원사업의 선정 절차 및 결과에 대한 안내
	수집·이용 항목		￭ 성명, 성별, 전화번호(휴대폰 번호), 전자우편주소 ￭ 연구개발기관명, 사업자번호, 최근 3개년 재무현황자료(국세청 발급 표준재무제표증명 등) ￭ 일반개인정보 ￭ 신용거래내용판단정보 ￭ 신용도판단정보 ￭ 신용거래능력판단정보 ※ 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보 조회 시 본 동의 이전에 발생한 정보도 포함됩니다.
			위 항목 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	보유 및 이용기간		￭ 위 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보는 수집·이용에 대한 동의일로부터 선정절차 종료일까지 위 목적을 위하여 보유·이용됩니다.
	거부 권리 및 불이익		￭ 위 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 사업 신청 및 선정 절차에 의하여 필수적이므로, 동의하셔야만 사업 선정 절차의 진행이 가능합니다. 개인(신용)정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부하시는 경우 본 사업의 선정 제한 등의 불이익을 받을 수 있음을 안내드립니다.
	[② 제 3자 정보 제공에 관한 사항]
	제공받는 자		￭ 강원특별자치도 ￭ 평창군 ￭ 정선군 ￭ NICE평가정보㈜ ￭ 지정 회계법인
	제공받는 자의 이용목적		￭ (재)강원테크노파크가 조회 요청한 개인(신용)정보 및 기업(신용)정보에 대한 회신
	제공 항목		￭ 성명, 성별, 전화번호(휴대폰 번호) ￭ 연구개발기관명, 사업자번호, 최근 3개년 재무현황자료(국세청 발급 표준재무제표증명 등)
			위 항목 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	보유 및 이용기간		￭ 제공받은 날로부터 제공된 목적을 달성할 때까지
	거부 권리 및 불이익		￭ 위 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보의 제공에 관한 동의는 사업 신청 및 선정 절차에 의하여 필수적이므로, 동의하셔야만 사업 선정 절차의 진행이 가능합니다. 개인(신용)정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부하시는 경우 본 사업의 선정 제한 등의 불이익을 받을 수 있음을 안내드립니다.
	[③ 조회에 관한 사항]
	조회 기관		￭ 제공 받는 자와 동일
	조회 목적		￭ 지원사업의 신청자격 요건에 대한 조회․검토 ￭ 연구개발기관 기업(신용)정보 및 대표자 및 연구책임자에 대한 개인(신용)정보 조회
	조회 항목		￭ 성명, 성별, 전화번호(휴대폰 번호), 전자우편주소 ￭ 연구개발기관명, 사업자번호, 최근 3개년 재무현황자료(국세청 발급 표준재무제표증명 등) ￭ 일반개인정보 ￭ 신용거래내용판단정보 ￭ 신용도판단정보 ￭ 신용거래능력판단정보 ※ 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보 조회 시 본 동의 이전에 발생한 정보도 포함됩니다.
			위 항목 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	조회 동의의 효력 기간		￭ 조회에 관한 동의일부터 선정절차 종료일까지
	거부 권리 및 불이익		￭ 위 기업(신용)정보 및 개인(신용)정보의 조회에 관한 동의는 사업 신청 및 선정 절차에 의하여 필수적이므로, 동의하셔야만 사업 선정 절차의 진행이 가능합니다. 개인(신용)정보 조회에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부하시는 경우 본 사업의 선정 제한 등의 불이익을 받을 수 있음을 안내드립니다.
	※ 본 동의 이후 동일한 목적 또는 이용범위 내에서 개인(신용)정보의 정확성, 최신성을 유지하기 위해 제공하는 경우에는 별도의 추가 동의가 필요하지 않습니다.
	성명					성별	□ 남		□ 여		구분	□ 대표자	□ 실무담당자	□ 참여자
	휴대폰(개인명의)										생년월일
	전자우편 주소	@
	2024년 월 일
	성 명 (인)
	※ 연구개발(실증)계획서 상 참여자 전부 작성(대표자, 책임자, 실무자, 참여자 등) ※ 기관별 대표자와 실무담당자가 동일한 경우 구분에 모두 체크하고 1부만 제출

[서식 3] 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 중복 과제 여부
▸신청과제가 타지원기관에서 기 개발 또는 기 지원된 과제 와의 중복성이 있는 기업		∨
□ 의무사항 불이행 여부
▸신청기업, 신청기업의 장, 총괄책임자가 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 정산금 또는 환수금 납부, 지원사업 관련 민간부담금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는 기업		∨
□ 참여제한 여부
▸접수 마감일 현재 사업 참여 제한조치를 받은 기업으로 그 기간이 경과되지 않은 기업		∨
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도, 법정관리 중인 기업		∨
▸국세 및 지방세를 체납 중인 기업		∨
▸금융기관으로부터 채무불이행으로 규제 중인 자 또는 기업		∨
상기와 같이 신청자격 적정성 확인을 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정 취소 등 관련 규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2024년 월 일 기 업 명 : 대표자 : (인) (재)강원테크노파크원장 귀하

[서식 4] 참가 서약서

참여의사 확약서

당사는 2024년 강원 남부내륙권 리빙랩 활용 테스트베드 실증지원 사업에 참가신청서를 제출함에 있어 관련 제반사항을 충분히 숙지하고 있으며 작성한 내용이 사실과 다르거나 고의적인 오류가 포함되지 않았음을 확인합니다.

또한 본 사업의 선정 방식 및 사업 추진 방침에 이의가 없음을 확약하고, 선정된 이후 중대한 사유(회사 부도 등) 이외의 사유로 선정을 포기하는 경우, 향후 주관기관이 진행하는 사업에 참가제재가 있음을 확인합니다.

2024년   월   일

기 업 명 :                    대표자 :               (인)

(재)강원테크노파크원장 귀하