[서식 제1호] 신청서
강원 규제자유특구 안착화 지원 프로그램 신청서
□ 신청 프로그램 개요
사 업 명	강원 규제자유특구혁신사업육성(과제발굴 등)
실증 사업화 프로그램	1. 마케팅지원			□ 국내외 전시 및 학회 참가부스 지원 등
	2. 컨설팅			□ 법률자문, 기술자문 등
	3. 기타 맞춤형 지원			□ 기업 맞춤형 지원
수행기간	2024년 10월 ~ 2024년 12월 (3개월)
□ 신청 기업 정보
기 업 명					대표자
사업자등록번호					법인등록번호
설립일자					대표연락처
주 소	(우편번호) 강원도 XXX XXX
주요생산품
매출/고용현황	연도	매출액(천원)				수출액(천원)			종업원수(명)
									기존		신규
	2022년
	2023년
	2024년
신청기업 담당자
성명/직위					사내전화
E-mail					휴대전화
사업 핵심내용	○ 신청기업 역할 정보(주요내용, 요소기술 등)
사 업 비 (단위 : 원)	신청 프로그램		TP지원금 [A]				기업부담금(현금) [B]			합 계 [C=A+B]
	마케팅 지원		천원				천원			천원
	.		천원				천원			천원
	총 액		천원				천원			천원

위와 같이 「강원 규제자유특구」 안착화 프로그램 신청서를 제출합니다. 아울러, 동 사업계획서상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2024년   10월     일

신청인(대표) :             (인)

(재)강원테크노파크원장 귀하

[서식 제2호] 세부계획서

「강원 디지털헬스케어 규제자유특구」안착화 지원 프로그램 세부계획서

신청 프로그램

□ 1. 마케팅 지원  □ 2. 컨설팅  □ 3. 기타 맞춤형 지원

신 청 기 업

규제자유특구기업

□ 해당

□ 비해당(지원불가)

사업개요

☞ 본 지원프로그램을 통해 달성하고자 하는 목표 및 내용, 기업지원의 당위성 상세히 기술

대상제품

☞ 대상제품 및 기술에 대해 간략히 소개

사업내용

☞ 지원 희망 항목이 2개 이상인 경우 지원 항목별 지원범위 구체적으로 기재

① 지원 프로그램명

- 현재 제품의 진행상황 및 애로사항 중심으로 필요성(중요성)  및             시의성, 추진 계획 등을 상세히 기술

② 지원 프로그램명

-

추진일정

추진내용		추 진 일 정
프로그램명	수행내용	10월	11월	12월

서비스 공급기관(업)

☞ 서비스 공급기관(업) 미지정 시 추후 보완 가능

① 지원 프로그램명

업체명		연락처
(담당자)		(이메일)
주 소

선정사유	서비스 공급기관(업) 특장점 등 기재

소요예산

☞ 실시기관(공급기관) 견적서 기준으로 작성하고 증빙으로 제출함

☞ 서비스 공급기관(업) 미지정 시 추후 보완 가능

프로그램명	내역	규격	수량	단가	금액(천원)
컨설팅	기술자문료	-	10	300	3,000
합 계

주요 성과 및 실적 계획

☞ 기업지원 측면의 기대효과와 경제적 측면의 기대효과로 구분하여 작성(정량, 정성적 효과 기재)

□ 정량적 기대효과

성과 구분		예상성과 세부내용
		사업 수행 전 (23년)	사업 수행 직후 (24년)	1년 후 (25년)
매출액 증가	총 매출액	천원	천원	천원
	직접 매출액	천원	천원	천원
	간접 매출액	천원	천원	천원
신규 고용	총 종업원수	명	명	명
	직접 고용수	명	명	명
	간접 고용수	명	명	명
(기타 추가)
합계		-	-	-

□ 정성적 기대효과

[서식 제3호] 개인(기업) 정보 제공 및 활용 동의서

개인(기업) 정보 제공 및 활용 동의서

【 개인정보 수집·이용 동의서 】

「강원 규제자유특구」 안착화 지원 프로그램 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

① (재)강원테크노파크의 「강원 규제자유특구」 안착화 지원 프로그램에 필요한 최소한의 정보를 다음과 같이 수집합니다.

②  안착화 지원 프로그램 신청 기업의 정보를 조회(기업명, 사업자등록번호, 이름, 소속, 이메일, 직위, 전화번호, 핸드폰번호, 계좌 정보 등)하여 사업 담당자와의 연락, 사업의 안내 및 진행 등의 업무처리 시 사용

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간

① 신청서에 기입된 정보 : 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 5년간 보관됨

※ 보조금 관리에 관한 법률 제25조 ③항 관련 보조사업 수행과 관련된 자료는 5년간 보관

② 전자문서가 아닌 신청서(팩스, 등기 등) 보존기간 : 사업에 필요한 정보입수 후 1개월 보관

다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 해당 사업에 관련한 안내와 업무처리 불가.

※ 「강원 규제자유특구」안착화 지원 프로그램 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보제공	개인정보보호법 제15조 1항에 의거, 본인의 개인정보를 (재)강원테크노파크에 제공할 것을 동의합니다. □ 동의 □ 동의 안함

2024.    10  .      .

소 속 :

직 위 :

성 명 :                   (서명)

(재)강원테크노파크원장 귀하

[서식 제4호] 지원사업 신청 자격 적정성 확인서

신청 자격 확인서

검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸수행기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 중복지원 여부
▸신청과제가 (재)강원테크노파크 또는 타지원기관에서 기 개발 또는 기 지원 된 과제와의 중복성이 있는 기업
□ 참여제한 여부
▸수행기관, 참여기관, 수행기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용 정보 집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 기업 (단, 기업신용평점 70점 이상이거나, 신용평가등급 'BBB'이상인 경우 및 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함)
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우
“강원 규제자유특구” 안착화 지원 프로그램 신청을 위하여 신청자격 적정성 확인을 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2024년 10월 일 기 업 명 : 대표자 : (인) (재)강원테크노파크원장 귀하

[서식 제5호] 청렴 서약서

청렴 서약서

【 청렴 서약서 】

「강원 규제자유특구」안착화 프로그램과 관련하여 신청인(이하 “본인”)은 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

① 본인은 (재)강원테크노파크의 지원기업은 물론 누구에게도 사적인 이익을 위해 청탁하지 않을 것을 약속합니다.

② 본인은 어떠한 명목으로도 (재)강원테크노파크, 지원기업에 대해 일체의 금품, 향응을 제공하지 않을 것을 약속합니다.

③ 본인은 위 사업의 신청 및 평가와 관련하여 부당하거나 불법적인 중개인을 이용하지 않을 것을 약속합니다.

④ 본인은 관련 법령과 규정을 준수하여 사업을 진행할 것을 약속합니다.

⑤ 본인은 (재)강원테크노파크, 지원기업으로부터 금품‧향응 등의 부당한 요구가 있을 경우 이를 단호히 거절할 것을 약속합니다.

위 준수사항을 위반한 경우에는 향후  「강원 규제자유특구」안착화 지원 프로그램 선정 취소 및 지원금 환수 등의 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

2024.     10 .      .

소 속 :

직 위 :

성 명 :                    (서명)

(재)강원테크노파크원장 귀하

[서식 제6호] 기업부담금 출자 확약서

기업부담금 출자 확약서

【 기업부담금 출자 확약서 】

「강원 규제자유특구」안착화 지원 프로그램의 성공적 추진을 위해 아래와 같이 기업부담금으로 출자할 것을 확약합니다.

▢ 개    요

○ 과 제 명:

○ 수행기업:

○ 수행기간:

○ 총사업비:                             (기업부담금 :             )

▢ 기업부담금내역

지원프로그램	기업부담금액(원)	비율(%)	출자내용
	지원금의 16.7% 이상

2024    10.    .

업 체 명 :

대 표 자 :                (서명)

(재)강원테크노파크원장 귀하