[ 신청서식 – 1 ]

수행기관 대표의 참여의사 확인서
사 업 명	일자리 창출형 첨단산업 육성사업
과 제 명
주관기관		총괄책임자
참여기관 (책임자)	◯◯◯◯(홍길동), ◯◯◯◯(이순신)
위의 과제 수행을 위하여 제출한 일자리 창출형 첨단산업 육성사업 사업계획서의 사업내용 및 수행기관 간 상호 신뢰를 통한 공동 기술개발 수행에 동의하며, 본 과제가 평가를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 강원특별자치도 첨단산업 기술개발사업 운영요령의 제반사항을 준수하면서 기술개발사업에 적극 참여하겠으며, 참여기업의 경우 개발완료 후 최종평가 결과에 따라 해당 기술료의 납부 규정도 준수할 것을 확약합니다. 아울러, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다. 2024 년 월 일 (주관기관명) (대표자) (총괄책임자) (인) 또는 (서명) (인) 또는 (서명) (참여기관명) (대표자) (참여기관책임자) (인) 또는 (서명) (인) 또는 (서명)

※ 법인업체인 경우는 (법인)인감, 개인업체인 경우는 개인인감, 대학 및 공공연구소의 경우는 직인을 각각 날인하고, 총괄책임자, 참여기관 책임자도 날인 또는 서명하여야 함

※ 주관기관, 참여기관 등 수행기관 모두가 1장에 확인서를 날인하는 것이 원칙임(부득이한 사정이 있는 경우 수행기관별로 제출 가능)

[ 신청서식 – 2 ]

수행기관 대표의 참여의사 확인 및 과제 참여자의 개인정보 이용 동의서
사업명		일자리 창출형 첨단산업 육성사업
과제명
주관기관					총괄책임자
참여기관					과제책임자
소속	성명		직위	본과제에서 역할		생년월일	강원특별자치도 첨단산업 기술개발사업* 전체 참여율 (신청과제 포함)		개인정보 이용동의 (자필서명)
주관				총괄책임자
주관				참여연구원
참여				참여연구원
참여				참여연구원
*강원특별자치도 첨단산업 기술개발사업 운영요령을 적용받는 사업 위의 과제수행을 위하여 제출한 일자리 창출형 첨단산업 육성사업 계획서의 사업내용 및 수행기관 간 상호 신뢰를 통한 공동 사업 수행에 동의하며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①참여제한 기간 중에 있는지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②과제 선정, 보고서 제출, 성공 환수금 등 과제의 선정･평가 및 관리 ③총괄책임자와 참여연구원의 사업비 사용 및 사업과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ④국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리 2. 수집하는 개인정보의 항목 이름, 주민등록번호 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 강원테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 5. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나, 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 위의 과제가 「일자리 창출형 첨단산업 육성사업」에 선정될 경우 위 기업(기관)은 민간부담금을 성실하게 납부할 것이며, 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. (주관기관명) (대표자) (직인) / (인감) (참여기관명) (대표자) (직인) / (인감) 2024년 월 일 (재)강원테크노파크원장 귀하

(삭제 후 제출)

※ 총괄책임자 및 참여기관 책임자 등 과제 참여하는 모든 연구원을 기재하여야 함

※ 전체 참여율에는 본 과제를 포함한 연구개발사업의 개별 인건비 참여율을 기재하여야 함

※ 참여연구원 1명 당 1장의 확인서를 날인하거나, 참여연구원 모두가 1장의 확인서에 날인하는 것 중 선택 가능하며, 수행기관별로 제출 가능

※ 본 동의서는 대한민국 국민은 물론, 외국인의 경우도 제출하여야 함

※ 외국인의 경우 주민등록번호를 외국인등록번호로 대체 가능하며 외국인등록번호 미부여자는 주민번호 기입 생략가능

[ 신청서식 – 3 ]

과 제 명
검토 내용		해당有	해당無
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당하는가?		( )	( )
□ 국가연구개발과제 기 지원 여부 ▸ 국가연구개발과제로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복되는가?		( )	( )
□ 공지된 기술 및 지식재산권 존재 여부 ▸ 공지된 기술 및 지식재산권으로 인하여 중복투자, 기술개발의 필요성 또는 사업화에 우려가 있는가?		( )	( )
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?		( )	( )
□ 참여제한 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 주관기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 및 참여연구원이 접수 마감일 현재 강원특별자치도 첨단산업 기술개발사업 및 국가연구개발과제에 참여제한 중인가?		( )	( )
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도 상태인가?		( )	( )
▸ 세무 당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가? (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)		( )	( )
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가? (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)		( )	( )
▸ 파산 ․ 회생절차 ․ 개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가? (단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)		( )	( )
▸ 사업개시일이 3년 이상 된 기업의 경우 최근 2개 회계연도 말 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인가? (단, 기업신용평가 등급 중 종합신용등급이 'BBB'이상인 경우, 기술신용평가기관(TCB)의 기술신용평가등급이 “BBB 이상”인 경우 또는 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함) 이때, 사업개시일로부터 접수마감일까지 3년 미만인 경우는 해당 결산만 적용 ※ 상기 부채비율 계산시 벤쳐캐피탈협회 회원사로부터 대출형 투자유치(CB, BW)를 통한 신규차입금은 부채총액에서 제외 ※ 상기의 신용등급 ‘BBB’에는 ‘BBB+’, ‘BBB’, ‘BBB-’를 모두 포함함 ※ 자본전액잠식이면 부채비율 500% 이상에 포함		( )	( )
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액 잠식 상태인가?		( )	( )
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?		( )	( )
□ 강원특별자치도 첨단산업 기술개발사업 동시 수행 과제 수 제한 제도 초과, 최소 참여율 여부 등
▸ 신청과제의 총괄책임자 및 참여연구원이 협약 월을 기준으로 강원특별자치도 첨단산업 기술개발사업 과제 및 기관 고유 사업에 참여하는 비율을 포함하여 총 과제수행 참여율이 100%를 초과하였는가?		( )	( )
▸ 신청과제의 총괄책임자 및 참여연구원이 신청과제의 참여율이 10% 이상인가?		( )	( )
▸ 최근 3개년도 계속 이자보상비율이 1미만에 해당하는가? (해당될 경우에 한계기업으로 분류됨)		( )	( )
▸ 성실수행(조기종료) 과제 수가 사전지원제외 사항에 해당 하는가?		( )	( )
□ 신청자격 적합성 여부 ▸ 주관기관, 참여기관이 기타 공고상의 신청자격을 보유하고 있는가?		( )	( )
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2024 년 월 일 기관명 : 대표자 : (인)

신청 자격 적정성 확인서

* 주관기관, 참여기관, 주관기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자가 아래 사유에 해당하는지 확인 필수

* 모든 신청기관(주관기관 및 참여기관)이 각각 작성하여 제출

[ 신청서식 – 4 ]

홍천국가항체클러스터 이전 확약서

『일자리 창출형 신산업 육성사업』과 관련하여 본 지원사업에 선정될 경우, 아래의 기간 안에 홍천국가항체클러스터로 이전할 것을 확약합니다.

이전 유형	본사( ), 연구소( )
이전 예정일	~ 2025. 11. 30. (전담기관 지정 일자(별도안내 예정))

본사 및 연구소 이전이 완료되지 않을 경우 지원 중단, 협약 해약, 지원금 반납, 참여 제한 등의 제재조치를 감수할 것을 확약합니다.

20  년     월     일

기  업  명 :

대  표  자 :             (서명)

총괄책임자 :             (서명)

(재)강원테크노파크 원장 귀하

※ 법인업체인 경우는 (법인)인감을 날인하여야 함