붙임1		사업 신청서 양식

2024년 건강보험 사회공헌 해외판로 지원사업 참가 신청서
기업명					사업자번호 (법인등록번호)
대표 자					설립일자		사업자등록증 기준
기업구분	□ 중소기업			□ 소셜벤처				□ (사회적)협동조합
	□ 마을기업			□ 자활기업				□ (예비)사회적기업
본사소재지							☎
공장소재지							☎
업종					자 본 금
기업현황 (최근 3년)	지표		2021년도			2022년도			2023년도
	매출액(백만원)
	영업이익률(%)
	수출액(백만원)
	종업원 수(명)
주요생산품
해외 인증 보유 현황	해외인증 및 해외수출 관련 인증 (인증서 명/유효기간)
담당자	성명					부서 / 직위
	휴대전화					사무실 전화
	이메일					팩스
신청분야	필수	해외 바이어 대상 박람회 참가
	선택	①바이어 매칭 ②플랫폼 입점 ③해외 마케팅 ④ 기타( )
기타 기업현황	자유롭게 기술
상기 법인은 ‘2024년 건강보험 사회공헌 해외판로 지원사업’에 적극 참여하여 판로개척 활동을 실천하고, 권고사항을 이행하며 국가 정책 실현에 기여할 것입니다. 또한 향후 1년간 본 사업을 통한 매출 확대 조사에 협조할 것을 동의합니다. 2024년 월 일 회사명 : 대표 : (인)

붙임2		신청 내역서 양식

2024년 건강보험 사회공헌 해외판로 지원사업 참가 신청 내역서

1. 참여목적 및 배경

구 분	세 부 내 용
참여목적 및 추진의지	해외판로개척 지원 사업 참여 목적이나 배경을 간략하게 기술 어떻게 추진해서 성과를 극대화 할 것인지를 간략하게 기입
수출진행 현황 및 애로사항	현재 준비중이거나 진행중인 판로개척 아이템 진행 현황에 대해 간략하게 기술 수출 준비 중 발생하고 있는 애로사항 기술
사업참여 기대효과	- 해외판로개척 지원사업 참여를 통해 기대되는 효과 기입(매출증대, 고객발굴, 마케팅 역량강화, 인증·시험 획득 등) * 이외에 인력양성, 시장점유율 향상, 애로사항 해소 등 기대되는 내용 자유롭게 기술

※ 사업 참여 목적 및 기대효과를 CEO 입장에서 간략하게 기입

2. 해외판로개척 희망분야(신청분야 해당항목 기입)

구 분	주요 내용
해외바이어 대상 박람회 참가(필수)	예시) XXXX 박람회 참가 예정
해외바이어 매칭 (구매상담회)	예시) XXXX 국가 진출 희망, XXXX 관련 바이어 매칭 및 상담회를 통한 이익 창출 등
글로벌 유통 플랫폼 입점	예시) 아마존/쇼피, 그 외 기타 플랫폼 입점
해외 마케팅 및 홍보물 제작	예시) 희망 국가에 대한 해외 언어 홍보물 제작
기타	예시) 그 외 필요한 항목

※ 사업 참여 목적 및 기대효과를 CEO 입장에서 간략하게 기입

3. 기업 사진

기업 외부 전경	기업 내부 전경
희망 수출 아이템	기타 기업 정보를 알 수 있는 추가 사진 (해외 지사 사진, 해외바이어와의 MOU 및 계약서 등)

※ 사진 추가 가능

4. 수출 희망 품목 정보

품목명, 상세 Spec, 제품 설명, 관련 인증, 수출 사례, 시장성, 사진 등 희망 품목에 대한 정보

붙임3		개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

개인(기업)정보 수집·이용 및 제공 동의서

개인(기업)정보를 수집·이용 및 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 한국표준협회가 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인(기업)정보의 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 ‐ ｢2024년 건강보험 사회공헌 해외판로 지원사업｣ 관련 선정평가 및 사업 운영‧관리, 홍보 ￭ 개인정보의 수집항목 ‐ 개인식별정보(성명, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 이메일 등) ￭ 보유 및 이용 기간 ‐ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기합니다. ‐ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유·이용되며 기간은 수집일로부터 5년입니다. ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않는 경우 본 사업의 신청이 불가합니다.
본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.	☐ 동의함 ☐ 동의하지않음

2. 개인(기업)정보의 제공에 관한 사항
￭ 제공받는 자 ‐ 국민건강보험공단, 한국사회복지협의회 ￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 ‐ ｢2024년 건강보험 사회공헌 해외판로 지원사업｣ 관련 사업 운영‧관리, 만족도 및 성과조사, 정책자료 활용 등 ￭ 제공하는 개인정보 항목 ‐ 수집‧이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함 ‐ 사업자번호, 법인번호, 기업명, 주소, 연락처(전화번호, 이메일), 대표자명 등 기업 기본정보 ￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 ‐ 위 개인정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않는 경우 본 사업의 신청이 불가합니다.
본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	☐ 동의함 ☐ 동의하지않음

년       월       일

신청기업명 :		대 표 성명 :	(서명/인)
		과제책임자 성명 :	(서명/인)

붙임4		자체진단표

신청기업 자체진단표

기업명
구분	검토사항				해당여부
체크 사항	적합		｢중소기업기본법｣ 제2조에 따른 중소기업		□ 중기업 □ 소기업
	부적합		국세 및 지방세를 체납 중인 기업
			금융기관 등의 채무불이행 중인 경우
			금융기관을 통한 계좌개설이 불가능하거나, 금융자산에 대한 압류가 진행중인 경우
			금융 기관으로부터 불량거래자로 규제중인 경우
			｢국가계약법｣ 제27조에 따른 부정당업자로 제재 중인 기업
			유흥·향락‧숙식‧오락 또는 유사 업종 종사 기업
구분	평가지표			기준	해당여부
평가 항목	기업 규모		수출실적	해외 수출실적 없음
				해외 수출실적 있음
			매출액 (’23년도 결산 기준)	1억원 미만
				1억원 이상 ～ 20억원 미만
				20억원 이상 ～ 50억원 미만
				50억원 이상
	우대가점 (공고일 기준)			강원도 소재 기업(사업자등록증 기준)
				사회적 기업, 소설벤처, 협동조합, 마을기업, 자활기업
				중소기업기술마켓 입점 기업
				의료기기 관련 분야 기업

첨부 :  1. ’23년도 표준재무제표증명(표준손익계산서)  ← 국세청(세무서) 발급서류

2. 중소기업 확인서                          ← 중소벤처기업부 발급서류

3. 사업자등록증(사업장 소재지 증명 겸용)

4. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부           ← 4대사회보험 포털사이트(www.4insure.or.kr)

5. 국세 및 지방세 납세증명서                ← 국세청(세무서) 발급서류

6. 우대가점 관련항목 증빙서류

※ 첨부 2, 4, 5의 서류는 공고일 이후 유효기간 발급분 제출 要