[서식1]

공급기업 사업신청서

사 업 명	2024 작은기업 애로해결 지원사업
수행부문 (※중복체크 가능)
기업명			사업자등록번호
			법인등록번호
소재지		우( )
대표자			전화				이메일
			핸드폰				생년월일
실무담당자 (직책)			전화				이메일
			핸드폰				홈페이지주소
설립일 (업력)			업종/형태				상품 및 서비스명
사업기간	협약일로부터 3개월
위와 같이 「2024 작은기업 애로해결 지원사업」을 성실히 수행하고자 신청서를 제출합니다. 아울러 사업신청 및 계획서상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐경우 선정취소, 협약 해약 등의 조치가 취해질 수 있음을 확인합니다. 2024년 월 일 대표자 : (인) 제출서류 : 1. 공급기업 사업신청서 1부 2. 개인(기업)정보 수집·이용·제공 동의서 1부 3. 공급기업 포트폴리오 1부 4. 사업자등록증(2024년 발급본) 1부 5. 산업디자인전문회사 신고필증 1부 6. 사업 참여인력 증빙서류(4대보험 가입장명부) 1부 7. 2023년도 재무제표 1부 8. 국세 및 지방세 완납증명서 각 1부 (재)강원디자인진흥원장 귀하

1. 공급기업 인력현황

1-1. 총괄책임자 이력사항

성 명	국 문			주민등록번호		000000-0******
소 속				직위		핸드폰
자격증 현황	자격증명, 자격증번호, 취득일 등 기재
학 력 (대학교 이상)	졸업년도		학 교	전 공		학 위
						학사, 전문학사 표기
해당분야 실적내용	- - - -

작성 요령	*작성시 본 작성요령은 삭제하여 제출해 주십시오.
- 총괄책임자만 작성 - 학력은 박사, 석사, 학사, 전문학사 순으로 기재, 주민번호 뒷자리 1자리까지 기입 - 주요실적은 당해사업과 관련되는 실적을 중심으로 간략하게 기술 - 총괄책임자의 건강보험 자격득실 확인서 첨부

1-2. 참여 인력 현황(과제책임자 포함)

번호	성명	전문분야(택1)	총 경력	당사 근속년수	졸업학과		주요 경력 내용 (전문분야 연계)
					대학/전공	최종학력
1	ㅇㅇㅇ	➀ 시장 조사분석 ➁ 사용자 조사분석 (고객관찰, UX 등) ➂ 상품기획 ➃ 디자인 ➄ 양산, 감리 ➅ 기타 (전문분야 기재)	ㅇㅇ년	ㅇㅇ년	ㅇㅇ대학교 (산업디자인)	학사	프로젝트명(00.0~00.0) (업무: 제품기획) 프로젝트명(00.0~00.0) (업무: 디자인)
2

작성 요령	*작성시 본 작성요령은 삭제하여 제출해 주십시오.
- 참여연구원 현황에는 총괄책임자도 기재 - 참여인력은 4대보험 사업장 가입명부에 소속된 구성원으로 구성 - 근무경력은 건강보험 자격득실확인서 근무경력을 계산하여 기입

2. 공급기업 일반현황

2-1. 일반현황

※ 사업분야 / 조직현황 / 주요연혁 등 간략히 기재

2-2. 디자인개발 주요실적

번호	개발연도	디자인 개발내용	발주처	이미지	비고
1
2
3
4
5
※ 최근 3년이내 대표실적(5건이내) 작성(이미지 포함) ※ 포트폴리오 별도 제출(서식3)

[서식2]

개인(기업)정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집․이용 목적	‘2024 작은기업 애로해결 지원사업’ 신청 및 사업추진 관련 업무수행
수집하는 개인정보 항목	• 이름 • 이메일 • 연락처 • 휴대전화 • 주소 • 회사명 • 부서명 • 직위/직책 • 소속회사 사업자번호 • 소속회사 법인번호 • 소속회사 재무제표 내역
보유․이용 기간	5년
보유․이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	(재)강원디자인진흥원은 보다 원활한 사업추진을 위하여 개인 정보를 수집하고 있으며, 개인 정보는 강원특별자치도(시·군 포함) 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의로 인한 불이익이 발생할 수 있습니다.
추가 수집 항목	※ 없음
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

2. 고유식별정보 수집 동의

수집․이용 목적	‘2024 작은기업 애로해결 지원사업’ 신청 및 사업추진 관련 업무수행
수집하는 고유식별 정보 항목	주민등록번호
보유․이용 기간	5년
보유․이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	(재)강원디자인은 보다 원활한 사업운영을 위하여 기본 정보 이외의 고유식별정보를 수집하고 있으며, 고유식별정보는 개인 인증을 위해 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의로 인한 불이익은 발생하지 않습니다. ※ 또한 미동의 시 증빙서류에 해당 부분을 지우고 제출 바랍니다.
고유식별정보의 수집에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	업무공유를 위한 자료 제공
제 3 자	강원특별자치도, (재)강원디자인진흥원에서 선정한 평가위원
제공하는 개인정보 항목	• 이름 • 이메일 • 연락처 • 휴대전화 • 주소 • 회사명 • 부서명 • 직위/직책 • 소속회사 사업자번호 • 소속회사 법인번호 • 소속회사 재무제표 내역
제공 기간	5년
제공 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 제공 동의 거부의 권리	(재)강원디자인진흥원은 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본 정보와 고유식별정보를 제공 할 수 있으며, 미동의로 인한 불이익이 발생할 수 있습니다.
제3자 제공 동의에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음
2024 년 월 일
기업명 : 대표자 : (인)

재단법인 강원디자인진흥원장 귀하

[서식3]

2024 작은기업 애로해결 지원사업

공급기업 포트폴리오

기 업 명		대 표 자
주 소		연 락 처	※ 실무담당자 연락처 기재
홈페이지		이 메 일
기업소개	※ 기업연혁, 주력 사업분야 등 요약 기재
수행부문 (※중복체크 가능)

주 요 수 행 실 적

※ 추후 과제 공고 시 강원디자인진흥원 홈페이지 게재 예정

※ 실적증빙이 가능한 포트폴리오만 기재

※ 포트폴리오 4p 이내

주 요 수 행 실 적

※ 포트폴리오 4p 이내

주 요 수 행 실 적

※ 포트폴리오 4p 이내

주 요 수 행 실 적

※ 포트폴리오 4p 이내